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工伤零星报销所需材料
2023-10-19 11:13   审核人:

注意:以下4种情况需备材料(所有上报材料不退回,请自行备份)

1、填写《陕西省工伤保险事故备案表》4-1,并加盖公章。

2、工伤认定书、等级鉴定书(西安市人社局工伤处)

3、工伤人员身份证复印件两份

4、单位介绍信原件(盖哪里的章子?)

一、门诊费用报销所需材料

1、发票原件(收据联)、费用清单原件。

2、门诊病历、诊断证明书、处方、相关检查结果报告单原件。(必须有医院盖章)

3、个人中国银行卡正反面复印件,写清楚卡号、姓名、电话、所在单位。

二、住院费用报销所需材料

1、发票原件(收据联)、费用清单原件;

2、诊断证明书、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱、手术记录;

3、出院小结复印件(必须有医院盖章)

4、转诊转院治疗的须提供《陕西省工伤职工转诊转院申请表  5-3》

5、个人中国银行卡正反面复印件,写清楚卡号、姓名、电话、所在单位。

二、辅助器具费用报销所需材料

1、发票原件

2、《陕西省工伤职工辅助器具配置费用核付表 5-6》

3、个人中国银行卡正反面复印件,写清楚卡号、姓名、电话、所在单位。

三、伤残1至10级待遇所需材料

1、门诊及住院发票原件

2、门诊病历、诊断证明书、处方、门诊费用清单、相关检查报告单的原件。

3、住院费用清单原件、诊断证明书、住院病案首页、长期医嘱、临时医嘱、手术记录、出院小结复印件(必须有医院盖章)

4、伤残等级鉴定书

5、个人中国银行卡正反面复印件,写清楚卡号、姓名、电话、所在单位。


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